Что значат цифры на аппарате ктг. Как делают кардиотокографию плода, каковы нормы и расшифровка результатов обследования КТГ? Основные показатели кардиотокографии

Оценку КТГ следует проводить в следующем порядке:

— базальная частота,

— вариабельность,

— наличие акцелераций (частота, длительность),

— наличие децелераций и их особенности (частота, длительность, амплитуда, время запаздывания).

В подавляющем большинстве мониторных наблюдений базальный ритм находится в пределах нормы . Тем не менее, иногда наблюдаются временные (транзиторные ) или постоянные отклонения ЧСП от временного предела 120-160 в мин. Частота нормокардии составляет 75-80%, брадикардпи - 15-20%, тахикардии - около 5% случаев. Если расположить типы базального ритма в порядке возрастания опасности для плода, то на 1-ом месте будет находиться нормокардия, затем транзиторная брадикардия персистирующая тахикардия, прогрессирующая брадикардия. Тахикардия часто наблюдается при преждевременных родах (онтогенетическое преобладание симпатической вегетативной иннервации), при перенашивании беременности, инфекциях матери и плода, после введения холиноблокаторов (атропин, метацин), адреномиметиков (партусистен, бриканил), при гипоксии плода, его анемии, внутриутробных нарушениях ритма, тиреотоксикозе у матери.

Появление на КТГ только тахикардии или брадикардии не ухудшает прогноз для плода. Появление на КТГ брадикардии без других изменений ЧСП (монотонность, децелерации) ско рее обусловлено идиопатической синусовой брадикардией плода, нежели его гипоксией.

При оценке амплитуды осцилляци и особое значение имеет выявление стойкой монотонности ритма. При сочетании этого признака с тахикардией, появлением поздних и вариабельных децелерации можно с высокой степенью точности говорить о гипоксии плода. Монотонность ритма часто наблюдается при синдроме задержки роста плода как следствие существенного снижения его двигательной активности. Необходимо помнить, что снижение амплитуды осцилляцией часто наблюдается после введения роженице наркотических, нейролептических и седативных средств.

Вариабельность тесно связана со сроком беременности. Автономная нервная система у недоношенных плодов (менее 34 нед) является незрелой, в связи с чем вариабельность более выражена. Вариабельность зависит от состояния плода («спит» или «бодрствует»). Если плод спит, то вариабельность резко снижена, т.е. имеется фиксированный базальный ритм. Гипоксия способствует увеличению вариабельности, в то время как ацидоз уменьшает её. Этот эффект может казаться па радоксальным, так как длительная гипоксия ведет к ацидозу.

Сальтаторный ритм ЧСП, как правило, свидетельствует о сдавлении пуповины. Он возникает при несвоевременном излитии вод, маловодии, перенашивании беременности, если нет других причин для подавления сердечных рефлексов у плода. Появление сальтаторного ритма не служит признаком гипоксии плода, но требует проведения комплекса превентивных мероприятий по улучшению интранатального состояния плода.

Современные фетальные мониторы

Внутриутробное состояние плода. Сердечный ритм плода. Вариабельность сердечного ритма плода. Кардиотокография. Фетальный монитор. Производители фетальных мониторов.

Кардиотокография

Кардиотокография (КТГ) — запись плодового сердечного ритма, полученного от ультразвукового допплеровского датчика на животе беременной или от ЭКГ электродов, установленных на коже головки плода. Дополнительно к сердечному ритму, другой преобразователь измеряет маточные сокращения у ее дна.

так проводится регистрация КТГ

Интерпретация кардиотокограмм намного сложнее, но здесь демонстирируются некоторые более простые характеристики, которые могут отобразиться на КТГ. На КТГ обычно две строки. Верхняя строка — запись сердечного ритма плода в ударах за минуту. Нижняя строка — запись маточных сокращений от токо датчика, по вертикали зависящая от того, как датчик реагирует на сокращения матки. Так же, регистрируются специальные метки, признаки того, что мать почувствовала движения плода (от нажатия кнопки матерью)

Следующий раздел описывает некоторые паттерны, которые можно увидеть на КТГ.

Базальный ритм — учаcток стабильного ритма без акцелераций и децелераций. Нормальные значения между 110 и 150 уд. в мин.

На рисунке КТГ с нормальным базальным ритмом

Брадикардия . Брадикардией называется снижение базального ритма менее 120 уд. мин. Если между 110 и 120 это подозрительный ритм, то ниже 110 — это патологический. Устойчивое снижение базального ритма свидетельствует о дистрессе и если причина не может быть устранена решается вопрос о досрочном родоразрешении.

На рисунке КТГ с брадикардией

Тахикардия — это повышение частоты сердцебиений свыше 160 уд. ми. Легкая тахикардия — от 160 до 180 уд. мин. и выше 180 уд. мин. — тяжелая тахикардия Тахикардия могут свидетельствовать о лихорадка или плодной инфекции или другом плодном дистрессе. Эпидуральная анестезия матери может быть так же причиной плодной тахикардии

На рисунке КТГ с тахикардией

Вариабельность :- кратковременные изменения ритма базальной частоты в норме между 10 и 15 уд.мин. (за исключением периодов сна плода котрый может продолжаться более 60 минут). Снижение вариабельностиь вместе с другими аномалиями может свидетельствовать о дистрессе плода

На рисунке КТГ со сниженной вариабельностью

Акцелерации — это участки спонтанного увеличения ритма более чем на 15 уд. мин. в течение по крайней мере 15 секунд. Две акцелерации за 20 минут при проведении нестрессового теста (НСТ) считаются хорошим реактивным тестом. Акцелерации — хороший признак, так как они показывают хорошую адаптацию плода и целостность механизмов, управляющих сердцем

На рисунке КТГ с акцелерациями

Децелерации . При беременности это отрицательный прогностический признак. В родах бывает 2 вида децелераций — нормальные и патологические. Ранние децелерации происходят в то же самое время как и маточные сокращения — обычно из-за сжатия головки плода и следовательно происходят в первом и втором периоде родов. Они нормальны и вполне благоприятны. Поздние децелерации продолжаются после того, как схватка завершилась и указывают на дистресс плода. Переменные децелерации изменяются постоянно и могут свидетельствовать о гипоксии плода или сдавлении пуповины

На рисунке КТГ с разными видами децелераций

Глава 21. Внутриутробная гипоксия

К. Беркович, М. Нажотт

Оценку сердечного ритма для ранней диагностики состояния плода стали применять с тех пор, как в 1848 г. Килиан выдвинул предположение о том, что изменение сердечного ритма плода обусловлено внутриутробной гипоксией . Аускультация сердца плода была предложена Марсаком еще в XVII веке. Позже появились первые акушерские стетоскопы. Современный акушерский стетоскоп де Ли-Хиллиса применяют с 1917 г. До середины XX века стетоскоп был единственным средством исследования сердечного ритма плода. В 50-е гг. для оценки этого показателя впервые применили ЭКГ. Сравнение двух методов показало, что по чувствительности ЭКГ значительно превосходит аускультацию . В 1968 г. Бенсон и соавт. показали, что с помощью стетоскопа можно определить только выраженные изменения сердечного ритма, обусловленные, как правило, тяжелой гипоксией. К тому времени с помощью ЭКГ уже были описаны нормальные параметры сердечного ритма плода и появилась возможность установить причины его нарушений . В 1971-1972 гг. был проведен ряд международных конференций, посвященных классификации нарушений сердечного ритма плода. С конца 70-х гг. ЭКГ начали широко использовать для оценки состояния плода.

Оценка состояния плода при помощи ЭКГ очень быстро вошла в акушерскую практику. Многочисленные ретроспективные исследования подтвердили, что этот метод безопасен для плода. Широкое использование этого метода исследования привело к расширению показаний к кесареву сечению. Однако распространенность внутриутробной гипоксии и гипоксического повреждения ЦНС снизить не удалось. Дальнейшие исследования показали, что ЭКГ не полностью характеризует состояние плода при гипоксии, поэтому в дополнение к ЭКГ стали применять УЗИ и исследование кислотно-щелочного равновесия.

I. Регуляция сердечного ритма плода

Регуляция сердечного ритма плода осуществляется главным образом нервной системой. Кроме этого существует целый ряд гуморальных и других факторов, опосредованно влияющих на сердечный ритм плода, например плацентарный кровоток.

А. Плацентарное кровообращение. На кровоснабжение фетоплацентарной системы идет почти 85% маточного кровотока. Кровь поступает к матке по маточным артериям и их анастомозам, затем проходит по спиральным артериям через миометрий и изливается в лакуны, где вступает в непосредственный контакт с сосудами плода. В норме кровь плода и кровь матери не смешиваются. Кислород проникает через плацентарный барьер посредством облегченной диффузии. Сродство гемоглобина F к кислороду значительно выше, чем гемоглобина A. Снижение маточного кровотока или проницаемости плацентарного барьера резко уменьшает поступление кислорода к плоду, развивается внутриутробная гипоксия. Основные причины снижения маточного кровотока - длительное положение беременной на спине , чрезмерная физическая нагрузка, артериальная гипер- и гипотония, сахарный диабет. Внутриутробная гипоксия может развиться при нарушении кровоснабжения межворсинчатого пространства из-за продолжительных или чрезмерно сильных схваток , преждевременной отслойке и инфарктах плаценты. Для устранения внутриутробной гипоксии беременной назначают ингаляцию кислорода .

Б. Нервная регуляция сердечного ритма. Ритм сокращений сердца задается синусовым узлом. Изменения ЧСС обусловлены симпатическими и парасимпатическими влияниями на синусовый узел. Парасимпатические волокна подходят к сердцу в составе ветвей блуждающего нерва, симпатические - в составе ветвей шейной части симпатического ствола. Преобладание парасимпатического тонуса (например, при приеме пропранолола) снижает ЧСС и увеличивает амплитуду быстрых колебаний ЧСС. Напротив, преобладание симпатического тонуса (например, при введении атропина) повышает ЧСС и амплитуду медленных колебаний ЧСС . По мере увеличения срока беременности возрастает парасимпатический тонус, и ЧСС плода снижается со 160 мин –1 (в начале II триместра беременности) до 120 мин –1 в конце беременности. Установлено, что даже при полной блокаде симпатической и парасимпатической систем сердечный ритм плода остается вариабельным. Следовательно, существуют и другие механизмы его регуляции . Преходящее снижение вариабельности сердечного ритма обычно обусловлено инфекцией, приемом лекарственных средств и внутриутробной гипоксией. Монотонность сердечного ритма в норме встречается при гестационном возрасте менее 28 нед (поскольку нервная регуляция сердечного ритма устанавливается примерно с этого срока) и во время сна плода. Длительное отсутствие вариабельности сердечного ритма может быть признаком тяжелого поражения ЦНС.

II. КТГ. Существуют два вида КТГ - прямая и непрямая.

А. Непрямая КТГ

Принцип регистрации сердечных сокращений плода основан на эффекте Допплера. Датчик испускает ультразвуковые волны определенной длины, которые отражаются от границы сред с разной плотностью, а затем регистрируются тем же датчиком. Если граница сред движется, как, например, при сокращении камер сердца, длина ультразвуковой волны меняется. Интервал времени между отдельными сокращениями сердца плода электронной системой преобразуется в мгновенное значение ЧСС (см. рис. 21.1). При использовании наружных датчиков длина отраженных ультразвуковых волн меняется вследствие шевелений плода. Такие сигналы прибор отличает по форме волны и не учитывает при определении ЧСС.

Ценный метод диагностики - одновременная регистрация сердечного ритма плода и его двигательной активности. Он позволяет оценить изменения сердечного ритма плода в ответ на его шевеление. Ранее беременные сами отмечали шевеления плода, нажимая кнопку на приборе. При этом на графике появлялась отметка, позволяющая сопоставить изменение сердечного ритма плода и его двигательную активность. Последние модели кардиомониторов оснащены датчиками, непрерывно регистрирующими интенсивность и продолжительность шевелений плода.

2. Одновременно с сердечными сокращениями плода можно регистрировать сократительную функцию матки. Непрерывная КТГ с одновременной регистрацией сократительной активности матки дает ценную информацию о состоянии плода. На животе беременной помещают тензодатчик. Во время схватки давление на него повышается пропорционально внутриматочному. Оно преобразуется датчиком в электрический импульс и регистрируется в виде кривой на движущейся бумажной ленте. Недостатки метода заключаются в том, что регистрируются только значительные изменения внутриматочного давления, не отражающие истинной продолжительности схваток.

Б. Прямая КТГ

1. Сердечные сокращения плода. На коже головки плода закрепляют электрод, который регистрирует электрический импульс, возникающий при распространении волн деполяризации и реполяризации по миокарду плода. Через усилитель импульс передается на кардиомонитор (см. рис. 21.2). Специальное устройство определяет продолжительность интервала между самыми высокоамплитудными зубцами - зубцами R и рассчитывает эквивалентную ЧСС. Прибор регистрирует мгновенные изменения интервала RR и рассчитывает ЧСС в соответствии с этими изменениями. Если интервал RR менее 250 мс, прибор перестает учитывать зубцы R и зарегистрированная ЧСС может уменьшиться вдвое. Ошибки в расчете ЧСС возможны также при наличии высокоамплитудных зубцов Q, S и P.

2. Сократительная функция матки. Самый первый прибор для определения внутриматочного давления представлял собой заполненный жидкостью катетер с открытым концом. Конец катетера вводили через влагалище в полость матки. Внутриматочное давление определяли по разнице гидростатического давления в полости матки и за ее пределами. Тензодатчик преобразовывал разницу давления в электрический импульс и передавал его на самописец. Исследование затруднялось тем, что катетер часто перекручивался и закупоривался. Новые модели катетеров снабжены чувствительными тензодатчиками и не требуют заполнения жидкостью.

В. Для стандартизации показаний кардиомониторов решено использовать только три скорости движения бумажной ленты - 1, 2 и 3 см/мин. В США используют скорость 3 см/мин. Бумажная лента разделена на два поля. Верхнее, более широкое, предназначено для записи ЧСС и имеет вертикальную шкалу, каждое деление которой соответствует 10 мин –1. Нижнее поле предназначено для записи внутриматочного давления. Оно также имеет вертикальную шкалу, цена деления которой соответствует 10 мм рт. ст.

III. Оценка результатов КТГ

Оценивают следующие параметры КТГ плода: сердечный ритм, его вариабельность, наличие акцелераций и децелераций. Также отмечают связь акцелераций и децелераций со схватками. Определяют частоту, тип и выраженность децелераций. Нормальному состоянию плода соответствуют следующие показатели: ЧСС 120-160 мин –1. хорошая вариабельность сердечного ритма (в основном за счет акцелераций) и отсутствие высокоамплитудных децелераций. Разные типы децелераций и их значение для диагностики внутриутробной гипоксии подробно описаны ниже.

А. Акцелерация - повышение ЧСС плода на 15-25 мин –1 по сравнению с исходной. Акцелерации возникают в ответ на шевеление плода, схватку или частичное прижатие пуповины. Их появление считается благоприятным признаком.

Б. Ранние децелерации (см. рис. 21.3) начинаются одновременно со схваткой, реже - с запаздыванием до 30 с. Длительность ранней децелерации соответствует длительности схватки, амплитуда - интенсивности схватки, но ЧСС. как правило, не снижается более чем на 30 мин –1. Ранняя децелерация - самый редкий тип децелераций. Она представляет собой рефлекторную реакцию на кратковременную ишемию головного мозга из-за сдавления головки плода во время схватки. В отсутствие других патологических изменений на КТГ раннюю децелерацию не считают признаком внутриутробной гипоксии.

В. Вариабельные децелерации (см. рис. 21.4 и рис. 21.5) - самые частые изменения на КТГ во время родов. Их название связано с тем, что время их возникновения, продолжительность по отношению к схватке, а также амплитуда могут значительно колебаться. На КТГ вариабельная децелерация имеет V-образную форму. Ей, как правило, предшествует акцелерация. Акцелерация может наблюдаться по окончании децелерации. Появление вариабельных децелераций связано со сдавлением пуповины во время схватки, шевеления плода или на фоне маловодия. В зависимости от амплитуды и продолжительности различают три степени тяжести вариабельных децелераций: легкую (амплитуда урежения менее 80 мин –1 и продолжительность менее 30 с), среднюю (амплитуда урежения более 80 мин –1 независимо от продолжительности) и тяжелую (амплитуда урежения более 70 мин –1 и продолжительность более 60 с) . Если на фоне нормального сердечного ритма возникают вариабельные децелерации, длящиеся менее 45 с и быстро исчезающие, прогноз для плода считается благоприятным.

Сдавление пуповины вызывает нарушение плацентарного кровообращения, приводящее к повышению ОПСС и АД у плода. Подъем АД. влияя на барорецепторы, вызывает повышение парасимпатического тонуса, вследствие чего снижается ЧСС. Акцелерации, сопровождающие вариабельные децелерации, обусловлены тем, что пупочные артерия и вена сдавливаются не одновременно. С началом схватки первой сдавливается пупочная вена. В результате уменьшается приток крови к сердцу плода, снижается сердечный выброс и компенсаторно возрастает ЧСС. Последующее сдавление артерии приводит к снижению ЧСС. По окончании схватки кровоток восстанавливается сначала в пупочной артерии, что увеличивает приток крови и приводит к временному повышению ЧСС плода (возникновению акцелерации).

Г. Поздние децелерации (см. рис. 21.6) по форме напоминают ранние. Децелерации этого типа тоже связаны со схватками, но возникают позже (вплоть до 30 с от начала схватки) и достигают пика уже после максимального напряжения матки. ЧСС восстанавливается только после окончания схватки.

Поздние децелерации - признак плацентарной недостаточности. Запаздывание децелераций относительно начала схватки связано с их патогенезом. При плацентарной недостаточности в межворсинчатом пространстве в момент схватки значительно падает содержание кислорода. Это приводит к раздражению хеморецепторов и повышению симпатического тонуса и соответственно АД. В свою очередь, повышение АД приводит к активации барорецепторов и, как следствие, к возрастанию парасимпатического тонуса. В результате ЧСС снижается. При выраженной плацентарной недостаточности, когда pO 2 в межворсинчатом пространстве ниже 18 мм рт. ст. у плода развивается метаболический ацидоз. Ацидоз, в свою очередь, нарушает сократимость миокарда, вызывая брадикардию. Это - еще один механизм развития децелераций. Амплитуда поздних децелераций обычно невысока и не соответствует тяжести гипоксии. Длительное сохранение поздних децелераций, сочетание их со снижением вариабельности сердечного ритма или тахикардией, а также смена высокоамплитудных поздних децелераций длительными низкоамплитудными считаются неблагоприятными признаками.

Д. Другие нарушения сердечного ритма у плода (см. рис. 21.7)

1. Длительные децелерации - децелерации продолжительностью более 60-90 с. Длительные децелерации могут быть связаны с выпадением пуповины, длительным напряжением матки, быстрым вхождением головки плода в родовые пути, преждевременной отслойкой плаценты, а также выраженной артериальной гипотонией у матери. Хотя сдавление пуповины в родах наблюдается довольно часто, кровоток в ее сосудах может восстанавливаться не сразу. За длительной децелерацией обычно следует восстановительная фаза. Она продолжается 10-30 мин и характеризуется рефлекторной тахикардией и уменьшением вариабельности сердечного ритма. Прогноз для плода зависит от причины, продолжительности и количества длительных децелераций.

2. Скачущий сердечный ритм характеризуется частыми высокоамплитудными осцилляциями. Скачущий ритм может быть признаком легкой гипоксии плода. Длительное сохранение такого ритма указывает на выраженную внутриутробную гипоксию и затрудняет определение ЧСС.

3. Синусоидальный сердечный ритм наблюдается редко и обычно обусловлен анемией у плода. На фоне нормального ритма появляются от 2 до 5 синусоидальных осцилляций в течение минуты. Амплитуда учащения не превышает 15 мин –1. полярность может быть любой. Вариабельность сердечного ритма резко снижена или отсутствует, акцелераций нет.

4. Врожденное нарушение проводимости дифференцируют с длительными децелерациями. Для выяснения того, какая проводимость нарушена (предсердная или желудочковая), назначают КТГ. В течение родов эта патология мешает оценке состояния плода. Родоразрешают в этих случаях обычно путем кесарева сечения. Если нарушения проводимости преходящие либо имеются другие возможности оценки состояния плода (например, регулярное определение кислотно-щелочного равновесия), допустимы роды через естественные родовые пути.

5. Наджелудочковая тахикардия проявляется повышением ЧСС более 200 мин –1. Вариабельность сердечного ритма отсутствует. Длительная тахикардия может привести к развитию у плода сердечной недостаточности и водянки.

IV. Клиническое значение нарушений сердечного ритма плода. Для оценки значимости децелераций необходим комплексный анализ КТГ. Сочетание децелераций с тахикардией или отсутствием вариабельности сердечного ритма указывает на тяжелую гипоксию с ацидозом. Замедленное восстановление исходного ритма после децелераций указывает на нарастание гипоксии. При нормальных ЧСС и вариабельности сердечного ритма прогноз благоприятный.

Изменения сердечного ритма позволяют уточнить патогенез внутриутробной гипоксии. Они возникают на ранней ее стадии, еще до появления ацидоза. Экспериментально показано, что гипоксия, длящаяся менее 6 мин, не вызывает поражения ЦНС. При гипоксии же, длящейся 7-12 мин, часто развивается поражение головного мозга разной степени тяжести. У новорожденных животных это проявляется поведенческими и двигательными нарушениями . При гипоксии, длящейся 12-17 мин, плод обычно погибает. У выживших новорожденных животных наблюдается тяжелое поражение ЦНС. проявлявшееся мышечной гипотонией, реже - судорогами.

Заключение о том, что ребенок внутриутробно перенес тяжелую гипоксию, основывается на обнаружении выраженного метаболического ацидоза (в крови, взятой из пупочной артерии, pH ниже 7,00 и BE ниже –20), низкой оценке по шкале Апгар (не превышающей 3 баллов на 5-й минуте жизни), наличии судорог или мышечной гипотонии, а также поражения других органов. Тяжелая гипоксия приводит к необратимому поражению нервной системы и может служить причиной детского церебрального паралича, (следует отметить, что это заболевание чаще связано с пороками развития, приобретенной патологией и особенно часто - с недоношенностью ). Вопреки принятому мнению, перинатальная асфиксия (не осложнившаяся детским церебральным параличом) не приводит к задержке психического развития. Установлено, что 80% случаев задержки психического развития обусловлены хромосомными аномалиями, инфекциями и неустановленными причинами. Многочисленные исследования, посвященные изучению влияния перинатальной асфиксии на поведение и способность к обучению, отметили лишь незначительную связь между перинатальной асфиксией и нарушением последующего умственного развития детей .

Кроме ЦНС при внутриутробной гипоксии повреждаются и другие органы. Наиболее чувствительны к гипоксии почки и ЖКТ. Поражение ЖКТ включает изъязвление и некроз слизистой. Внутриутробная гипоксия также повышает риск и усугубляет тяжесть болезни гиалиновых мембран .

Согласно данным ретроспективных исследований, опубликованных в 70-е гг. непрерывная КТГ позволяет снизить перинатальную смертность . Хотя в последующих крупных исследованиях преимуществ КТГ перед периодической аускультацией плода доказать не удалось, КТГ значительно удобнее , поскольку в большинстве акушерских клиник невозможно обеспечить периодическую аускультацию плода в объеме, достаточном для ранней диагностики внутриутробной гипоксии.

V. Дополнительные исследования при внутриутробной гипоксии. КТГ - неспецифический метод диагностики внутриутробной гипоксии. Нередки случаи, когда изменения сердечного ритма у плода явно указывают на внутриутробную гипоксию, а у новорожденного не находят никаких ее признаков. Оценка состояния плода только на основании данных КТГ часто дает ошибочные результаты и заканчивается неоправданными вмешательствами. В связи с этим для подтверждения внутриутробной гипоксии назначают дополнительные исследования. С помощью УЗИ определяют объем околоплодных вод, частоту дыхательных движений и шевеления плода. Кроме этого проводят КТГ после фоностимуляции или пальпации головки плода при влагалищном исследовании. При получении сомнительных результатов исследуют кислотно-щелочное равновесие в крови, взятой из кожи головки плода.

А. Фоностимуляция и пальпация головки плода. Появление акцелераций на КТГ в ответ на пальпацию головки плода при влагалищном исследовании или фоностимуляцию исключает внутриутробную гипоксию . Отсутствие акцелераций в большинстве случаев указывает на тяжелую гипоксию с ацидозом (pH ниже 7,20) .

Б. Оценка кислотно-щелочного равновесия - самый чувствительный метод диагностики внутриутробной гипоксии. Исследование кислотно-щелочного равновесия позволяет провести дифференциальную диагностику между респираторным, метаболическим и смешанным ацидозом. В норме у плода BE составляет –7 мэкв/л, а pCO 2 - 40-50 мм рт. ст. В родах вследствие прижатия пуповины часто возникает респираторный ацидоз. При этом pH крови несколько снижается (до 7,20-7,25), а pCO 2 повышается. В отличие от респираторного ацидоза, внутриутробная гипоксия приводит к метаболическому ацидозу. Его характерный признак - выраженное снижение BE.

Для взятия крови из кожи головки плода необходимы следующие условия: раскрытие шейки матки не менее чем на 3-4 см, состоявшееся излитие околоплодных вод и плотная фиксация головки плода во входе в малый таз. Методика манипуляции следующая. Через влагалище к головке плода подводят специальный пластиковый конус, обнажая на ней участок кожи. Обнаженный участок очищают от крови и мекония и надрезают скальпелем. Кровь исследуют сразу же после взятия. Рану прижимают до остановки кровотечения. Недостатки метода включают кровотечение у плода, а также риск передачи инфекции вследствие контакта крови плода с кровью матери и влагалищным отделяемым.

Ацидоз бывает компенсированным и декомпенсированным. В связи с этим прогноз состояния плода и перспективы лечения внутриутробной гипоксии бывает сложно определить. Необходимо выяснить патогенез гипоксии и только после этого назначать патогенетическое лечение.

VI. Лечение внутриутробной гипоксии. В каждом случае необходима ранняя диагностика внутриутробной гипоксии и профилактика гипоксического поражения ЦНС. почек и ЖКТ. Оценку состояния плода начинают с анализа КТГ. Сердечный ритм должен быть достаточно вариабельным и сопровождаться акцелерациями. При патологических изменениях стараются выяснить их причину. Если причина устранима (см. табл. 21.1), назначают соответствующее лечение. Если причину устранить невозможно, для спасения ребенка показано экстренное родоразрешение и СЛР новорожденного опытным неонатологом. При появлении вариабельных децелераций лечение лучше начинать сразу. Если к децелерациям присоединяются снижение вариабельности сердечного ритма, тахикардия и замедленный возврат ЧСС к норме, внутриутробное лечение малоэффективно. Тактика ведения в этом случае зависит от тяжести нарушений сердечного ритма плода, периода родов и ожидаемого срока, который потребуется для родоразрешения через естественные родовые пути.

А. Тахикардия и брадикардия. При тахикардии дифференциальную диагностику проводят между синусовой и другими формами наджелудочковой тахикардии. Преходящая наджелудочковая тахикардия не представляет опасности. Если же наджелудочковая тахикардия сохраняется долго, возрастает риск сердечной недостаточности, водянки и гибели плода. Цель лечения - замедлить АВ -проводимость. Обычно назначают дигоксин (противопоказан при синдроме WPW) . Также применяют хинидин. верапамил и пропранолол.

Основные причины синусовой тахикардии - лихорадка у матери, хориоамнионит, прием ряда лекарственных средств, а также анемия и гипоксия плода. При лихорадке у матери назначают ингаляцию кислорода, инфузионную терапию, антимикробные и жаропонижающие средства. В большинстве случаев ЧСС плода быстро возвращается к норме. При хориоамнионите показаны антимикробная терапия и родоразрешение. Прием матерью бета-адреностимуляторов, теофиллина. кофеина и ряда безрецептурных средств также может сопровождаться незначительной тахикардией у плода. При длительно сохраняющейся тахикардии препарат отменяют. Причиной тахикардии может быть анемия у плода. При этом, если плод незрелый, в некоторых случаях проводят внутриутробное переливание крови. Наконец, самая серьезная причина синусовой тахикардии - внутриутробная гипоксия. При этом синусовая тахикардия обычно сочетается с другими нарушениями сердечного ритма - длительными высокоамплитудными и поздними децелерациями. Лечение заключается в устранении причины гипоксии.

Особое внимание уделяют дифференциальной диагностике брадикардии и врожденного нарушения внутрисердечной проводимости у плода, поскольку диагностическая ошибка влечет за собой неверную тактику ведения родов. При нарушении проводимости внутриутробное лечение малоэффективно. Родоразрешение проводят в специализированной клинике, где есть возможности для имплантации новорожденному кардиостимулятора и лечения врожденных нарушений проводимости. При обнаружении врожденных нарушений проводимости у плода исключают коллагенозы у беременной.

Б. Вариабельные децелерации обусловлены кратковременным сдавлением пуповины. Сдавление пуповины наблюдается в течение схваток (чаще всего), при маловодии или дефиците вартоновой студени. Маловодие наблюдается при переношенной беременности и внутриутробной задержке развития. Гипоксия, возникающая в течение схваток, обычно хорошо переносится плодом. Повторные высокоамплитудные децелерации указывают на нарастание гипоксии и риск гипоксического поражения органов плода. Предпринимают следующие меры.

1. Смены положения тела роженицы часто бывает достаточно для устранения прижатия пуповины. В положении на боку матка не сдавливает аорту и нижнюю полую вену, вследствие чего улучшается плацентарное кровообращение, поэтому роженицам советуют лежать, слегка повернувшись на бок.

2. При росте амплитуды вариабельных децелераций на фоне родостимуляции окситоцином введение препарата прекращают. Уменьшение силы и продолжительности схваток улучшает плацентарное кровообращение и способствует восстановлению кислотно-щелочного равновесия.

3. Ингаляция 100% кислорода через лицевую маску позволяет быстрее устранить гипоксию плода.

4. Интраамниальное введение физиологического раствора. Ретроспективные и проспективные исследования показали, что интраамниальное введение теплого физиологического раствора - очень эффективный метод устранения прижатия пуповины . Интраамниальную инфузию назначают при длительных децелерациях или повторных вариабельных децелерациях. Метод также используют для профилактики внутриутробной гипоксии при преждевременных родах, преждевременном излитии околоплодных вод и маловодии. Интраамниальное введение физиологического раствора позволило значительно снизить частоту кесаревых сечений, производимых по поводу внутриутробной гипоксии .

5. Лечение артериальной гипотонии. Проводят инфузионную терапию, роженицу просят занять удобное положение на боку. Если артериальная гипотония возникла на фоне проводниковой анестезии, назначают вазопрессорные средства. Препарат выбора - эфедрин .

В. Поздние децелерации и отсутствие вариабельности сердечного ритма - признаки тяжелой плацентарной недостаточности и внутриутробной гипоксии. Если поздние децелерации преходящие или сочетаются с акцелерациями, а сердечный ритм достаточно вариабельный, для улучшения плацентарного кровообращения роженице советуют лежать на боку, назначают ингаляцию кислорода, проводят лечение артериальной гипотонии и анемии. Родостимуляцию окситоцином прекращают. Можно использовать токолитические средства, наиболее быстрым действием среди которых обладают бета-адреностимуляторы.

Отсутствие вариабельности сердечного ритма - признак тяжелого состояния плода. Оно может быть периодическим или постоянным. Нарушения ритма и стойкая брадикардия свидетельствуют о тяжелом ацидозе с необратимым гипоксическим поражением миокарда и ЦНС. В таких случаях даже при экстренном родоразрешении не всегда удается спасти ребенка. Отсутствие вариабельности сердечного ритма также встречается при несовместимых с жизнью пороках развития (например, при анэнцефалии) . В этом случае диагноз подтверждают с помощью УЗИ.

VII. Интерпретация результатов КТГ

КТГ очень быстро вошла в акушерскую практику. Благодаря высокой чувствительности современных приборов врачи получили возможность регистрировать малейшие изменения сердечного ритма плода. Отсутствие четких представлений о патогенезе и значении этих изменений поначалу привело к гипердиагностике внутриутробной гипоксии и неоправданному повышению частоты кесаревых сечений. После введения дополнительных методов исследования показания для экстренного родоразрешения были пересмотрены. В практику были введены методы внутриутробного лечения гипоксии плода.

VIII. Наблюдение за состоянием плода

КТГ и определение объема околоплодных вод у беременных группы высокого риска помогают своевременно диагностировать маловодие и плацентарную недостаточность и назначить лечение.

А. КТГ назначают при выявлении факторов риска плацентарной недостаточности (см. табл. 21.2): сахарного диабета, артериальной гипертонии, внутриутробной задержки развития, переношенной и многоплодной беременности.

Б. Параметры состояния плода. Проводят подсчет шевелений плода, нестрессовый тест, стрессовый тест (изменение ЧСС плода в ответ на сокращение матки) и оценку биофизического профиля плода.

1. Подсчет шевелений плода беременная осуществляет самостоятельно. При низком риске внутриутробной гипоксии шевеления плода подсчитывают ежедневно в течение 1 ч. Беременную предупреждают о том, что если шевеления плода возникают реже 10 раз в течение 1 ч, следует немедленно обратиться к врачу . При высоком риске внутриутробной гипоксии применяют более чувствительные методы оценки состояния плода.

2. Стрессовый тест позволяет оценить изменение ЧСС плода в ответ на сокращения матки, вызванные массированием сосков молочных желез или в/в введением окситоцина. При оценке результатов особое внимание обращают на наличие поздних и вариабельных децелераций. Подсчитано, что если при проведении стрессового теста получены хорошие результаты, то в течение ближайшей недели риск перинатальной смертности не превышает 0,0004.

3. Нестрессовый тест позволяет изучить изменение ЧСС плода при его шевелениях. Преимущества нестрессового теста включают его неинвазивность, а также меньшую продолжительность. По сравнению со стрессовым этот метод реже дает ложноположительные результаты. В отличие от стрессового теста, нестрессовый проводят дважды в неделю. При получении хороших результатов теста риск перинатальной смертности не отличается от того, который наблюдается при благоприятном результате еженедельного проведения стрессового теста .

В. Методика стрессового теста. Для регистрации ЧСС плода и сокращений матки используют непрямую КТГ.

1. Беременную укладывают на бок либо в положение Фаулера.

2. До исследования и каждые 15 мин в течение исследования измеряют АД.

3. В течение 20 мин регистрируют ЧСС плода и сокращения матки.

4. Исследование можно прекратить, если в течение 10 мин зарегистрировано три схватки продолжительностью не менее 40 с. Схватки должны быть зарегистрированы не только с помощью КТГ. но и пальпаторно.

5. Сокращения матки стимулируют, массируя и потягивая за сосок одной из молочных желез. Если в течение 20 мин не удается достичь нужной частоты схваток, проводят раздражение обоих сосков. Если эффекта нет, вводят окситоцин. 0,0005 ед/мин в/в. увеличивая скорость введения каждые 15 мин (скорость введения не должна превышать 0,0032 ед/мин).

6. Если регулярные поздние децелерации появляются даже до достижения необходимой частоты схваток, результат теста считается положительным.

7. По окончании теста регистрацию КТГ продолжают до прекращения схваток.

Г. Результаты стрессового теста

1. Результат стрессового теста считают отрицательным, если (при условии качественной записи КТГ) на фоне схваток достаточной силы и продолжительности отсутствуют поздние децелерации.

2. Результат считают положительным, если более 50% схваток сопровождаются поздними децелерациями.

3. Варианты сомнительного результата

а. Вероятным результат стрессового теста считается, когда поздние децелерации сопровождают менее 50% схваток либо наблюдаются другие виды децелераций.

б. Результат, полученный в условиях гиперстимуляции. Децелерации возникают на фоне чрезмерно сильной сократительной активности матки: частота схваток более пяти в течение 10 мин, продолжительность схватки более 90 с.

4. Некачественным результат стрессового теста считают при схватках недостаточной частоты, силы и продолжительности либо некачественной записи КТГ.

Д. Тактика ведения в значительной мере зависит от наличия акцелераций. Акцелерации указывают на достаточную реактивность сердечного ритма и удовлетворительное состояние плода. Отсутствие акцелераций (ареактивный сердечный ритм) - неблагоприятный признак. Различают следующие результаты стрессового теста.

1. Отрицательный реактивный. Прогноз благоприятный, исследование повторяют через неделю.

2. Отрицательный ареактивный. Встречается редко. Обычно обусловлен приемом некоторых лекарственных средств матерью или неврологическими расстройствами у плода. Исследование повторяют через 24 ч.

3. Положительный реактивный. Поскольку в половине случаев это ложноположительный результат, исход беременности, как правило, благоприятный. Если плод незрелый, исследование повторяют через 24 ч, если плод зрелый, показано родоразрешение.

4. Положительный ареактивный. Это самый неблагоприятный результат. За исключением случаев, когда плод незрелый либо внутриутробная гипоксия устранима (например, при диабетическом кетоацидозе у матери), показано родоразрешение.

5. Сомнительный. Наблюдается в 20% случаев; исследование повторяют через 24 ч.

Е. Противопоказания к проведению стрессового теста - кесарево сечение в анамнезе, риск преждевременных родов, преждевременное излитие околоплодных вод, предлежание плаценты, многоплодная беременность и истмико-цервикальная недостаточность.

Ж. Методика нестрессового теста

1. Беременную укладывают в положение Фаулера, измеряют АД и закрепляют на животе датчик для регистрации КТГ.

2. Проводят КТГ в течение 20 мин.

3. Если в течение этого срока зарегистрировано менее двух акцелераций, в течение 1 мин ребенка шевелят через переднюю брюшную стенку, или проводят фоностимуляцию затылочной области в течение 1 с.

З. Оценка результатов нестрессового теста. Реактивный - в течение 20 мин зарегистрировано две или более акцелераций амплитудой выше 15 мин –1 и продолжительностью не менее 15 с. При реактивном нестрессовом тесте прогноз благоприятный, исследование повторяют через 3-4 сут. Ареактивный - отсутствие акцелераций либо появление децелераций. Наблюдается в 10-35% случаев и требует немедленного проведения стрессового теста или оценки биофизического профиля.

И. Биофизический профиль плода включает пять параметров: частота дыхательных движений, мышечный тонус, двигательная активность, ЧСС (нестрессовый тест) и объем околоплодных вод. Преимущество метода заключается в том, что он позволяет диагностировать как острую, так и хроническую внутриутробную гипоксию. Биофизический профиль плода оценивают дважды в неделю. УЗИ должен проводить опытный специалист .

1. Критерии оценки

а. Нестрессовый тест. Реактивный - 2 балла, ареактивный - 0 баллов.

б. Частота дыхательных движений. Непрерывные дыхательные движения в течение 30 с за 30 мин наблюдения - 2 балла, дыхательные движения продолжительностью менее 30 с или их отсутствие - 0 баллов.

в. Мышечный тонус. Один или более эпизодов разгибания и сгибания конечностей в течение 30 мин наблюдения - 2 балла, конечности в разогнутом положении - 0 баллов.

г. Двигательная активность. Не менее трех генерализованных движений плода в течение 30 мин - 2 балла, менее трех движений - 1 балл, отсутствие движений - 0 баллов.

д. Объем околоплодных вод. Вертикальный размер водного кармана более 2 см либо индекс объема околоплодных вод более 5 см - 2 балла, меньший объем околоплодных вод - 0 баллов . Индекс объема околоплодных вод определяют следующим образом. Полость матки условно делят на четыре квадранта и определяют вертикальный размер наибольшего водного кармана в каждом квадранте. Их сумма соответствует индексу объема околоплодных вод. При измерении вертикального размера водного кармана датчик располагают параллельно позвоночнику беременной и перпендикулярно полу. Водный карман должен быть свободен от петель пуповины и мелких частей плода.

2. Оценка результатов. Результат в 8-10 баллов соответствует удовлетворительному состоянию плода, исследование повторяют через 3-4 сут (см. табл. 21.3). При меньшей сумме баллов показано дополнительное обследование, а в некоторых случаях - родоразрешение.

К. Сокращенный биофизический профиль. Установлено, что при реактивном нестрессовом тесте другие параметры биофизического профиля обычно в норме. В связи с этим, а также ввиду дороговизны исследования в полном объеме стали определять сокращенный биофизический профиль плода. Он включает нестрессовый тест и определение объема околоплодных вод. Этот метод позволяет диагностировать как острую, так и хроническую гипоксию плода. Исследование проводят 2 раза в неделю.

1. Оценка результатов. Используют те же критерии, что и для оценки обычного биофизического профиля. Если индекс объема околоплодных вод меньше 5 см либо на КТГ выявлены отклонения от нормы, показано немедленное дополнительное обследование.

Л. Выбор метода оценки состояния плода. Если при любом из следующих методов - стрессовом тесте (1 раз в неделю), нестрессовом тесте, определении полного или сокращенного биофизического профиля (2 раза в неделю) получают хороший результат, риск перинатальной смертности в течение недели составляет 0,0004-0,003 . При первичном обследовании чаще определяют сокращенный биофизический профиль, однако выбор метода зависит от его стоимости и доступности в данном лечебном учреждении. Если при определении сокращенного биофизического профиля выявлены отклонения от нормы, проводят стрессовый тест либо определяют полный биофизический профиль плода. Тактика ведения беременности и родов зависит от полученных результатов.

Литература

1. Kilian, quoted in Goodlin R. History of fetal monitoring. Am. J. Obstet. Gynecol. 133:325, 1979.

2. Hon E. H. The electronic evaluation of the fetal heart rate. Am. J. Obstet. Gynecol. 75:1215, 1958.

3. Benson R. C. et al. Fetal heart rate as a predictor of fetal distress: A report from the Collaborative Project. Obstet. Gynecol. 35:529, 1968.

4. Hon E. H. Instrumentation of fetal heart rate and electrocardiography: II. A vaginal electrode. Am. J. Obstet. Gynecol. 86:772, 1963.

5. Caldeyro-Barcia R. et al. Control of Human Fetal Heart Rate During Labor. In D. Cassels (ed.), The Heart and Circulation in the Newborn Infant. New York: Grune & Stratton, 1966.

6. Hammacher K. In O. Kaser, V. Friedberg, K. Oberk (eds.), Gynakologie and Gerburtshilfe BD II. Stuttgard: Georg Thieme Verlag, 1967.

7. Hon E. H. Observations on «pathologic» fetal bradycardia. Am. J. Obstet. Gynecol. 77:1084, 1959.

8. Poseiro J. J. et al. Effect of uterine contractions on maternal blood flow through the placenta. In Perinatal Factors Affecting Human Development (scientific publication No. 185). Washington, DC: Pan American Health Organization, 1969.

9. Lees M. H. et al. Maternal and placental myometrial blood flow of the rhesus monkey during uterine contractions. Am. J. Obstet. Gynecol. 110:68, 1971.

10. Khazin A. F. Hon E. H. Hehre F. W. Effects of maternal hyperoxia on the fetus. Am. J. Obstet. Gynecol. 109:628, 1971.

11. Renou P. Warwick N. Wood C. Autonomic control of fetal heart rate. Am. J. Obstet. Gynecol. 105:949, 1969.

12. Druzen M. et al. A possible mechanism for the increase in FHR variability following hypoxemia. Presented at the 26th Annual Meeting of the Society for Gynecologic Investigation, San Diego, March 23, 1979.

13. Dalton K. J. Dawes G. S. Patrick J. E. The autonomic system and fetal heart rate variability. Am. J. Obstet. Gynecol. 146:456, 1983.

14. Kubli F. et al. Observations on heart rate and pH in the human fetus during labor. Am. J. Obstet. Gynecol. 104:1190, 1969.

15. Windle W. F. Neuropathology of certain forms of mental retardation. Science 140:1186, 1963.

16. Eastman N. J. et al. The obstetrical background of 753 cases of cerebral palsy. Obstet. Gynecol. Surv. 17:459, 1962.

17. Painter M. J. Scott M. Depp R. Neurologic and developmental follow-up of children at six to nine years relative to intrapartum fetal heart rate patterns. Abstract presented at the annual meeting of the Society of Perinatal Obstetricians, Las Vegas, NV, 1985.

18. Nichols P. L. Chen T. C. Minimal Brain Dysfunction: A Prospective Study. Hillsdale, NJ: Erlbaum, 1981.

19. Chan W. H. Paul R. Toews J. Intrapartum fetal monitoring, maternal and fetal morbidity and perinatal mortality. Obstet. Gynecol. 41:7, 1973.

20. Lee W. K. Baggish M. S. The effect of unselected intrapartum fetal monitoring. Obstet. Gynecol. 47:516, 1976.

21. Paul R. H. Huey J. R. Yaeger C. F. Clinical fetal heart rate monitoring-Its effect on cesarean section rate and perinatal mortality: Five year trends. Postgrad. Med. 61:160, 1977.

22. Tutera G. Newman R. L. Fetal monitoring: Its effect on the perinatal mortality and cesarean section rates and its complications. Am. J. Obstet. Gynecol. 122:750, 1975.

23. Haverkamp A. D. et al. The evaluation of continuous fetal heart rate monitoring in high risk pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 125:310, 1976.

24. McDonald D. et al. The Dublin randomized control trial of intrapartum fetal heart rate monitoring. Am. J. Obstet. Gynecol. 152:524, 1985.

25. Clark S. Gimovsky M. Miller F. Fetal heart rate response to fetal scalp blood sampling. Am. J. Obstet. Gynecol. 144:706, 1982.

26. Rice P. E. Benedetti T. J. Fetal heart rate acceleration with fetal blood sampling. Obstet. Gynecol. 68:469, 1986.

27. Smith C. et al. Intrapartum assessment of fetal well being: A comparison of fetal acoustic stimulation and acid base determinations. Am. J. Obstet. Gynecol. 155:726, 1986.

28. Kleinman C. S. et al. In utero diagnosis and treatment of supraventricular tachycardia. Semin. Perinatol. 9:113, 1985.

29. Miyazaki F. Taylor N. Saline amnioinfusion for relief of variable or prolonged decelerations. Am. J. Obstet. Gynecol. 14:670, 1983.

30. Miyazaki F. Nevarez F. Saline amnioinfusion for relief of repetitive variable decelerations: A prospective randomized study. Am. J. Obstet. Gynecol. 153:301, 1985.

31. Nageotte M. P. et al. Prophylactic intrapartum amnioinfusion in patients with preterm premature rupture of membranes. Am. J. Obstet. Gynecol. 153:557, 1985.

32. Greiss F. C. Jr. Crandell D. L. Therapy for hypotension induced by spinal anesthesia during pregnancy. J.A.M.A. 191:793, 1965.

33. Garite T. J. et al. Fetal heart rate patterns and fetal distress in fetuses with congenital anomalies. Obstet. Gynecol. 53:716, 1979.

34. Piaquadio K. Moore T. M. A prospective evaluation of fetal movement screening to decrease the incidence of antepartum fetal death. Am. J. Obstet. Gynecol. 160:1075, 1989.

35. Boehm F. H. et al. Improved outcome of twice weekly nonstress testing. Obstet. Gynecol. 67:566, 1986.

36. Freeman R. K. Anderson G. Dorchester W. A prospective multiinstitutional study of antepartum fetal heart rate monitoring: II. Contraction stress testing versus non stress testing for primary surveillance. Am. J. Obstet. Gynecol. 143:771, 1982.

37. Manning F. H. et al. Fetal biophysical profile score and the nonstress test: A comparative trial. Obstet. Gynecol. 64:326, 1984.

38. Rutherford S. E. et al. The four-quadrant assessment of amniotic fluid volume: An adjunct to antepartum fetal heart rate testing. Obstet. Gynecol. 70:353, 1987.

39. Smith C. V. Rayburn W. F. Antepartum assessment of fetal well being. In T. Moore et al (eds.), Gynecology and Obstetrics: A Longitudinal Approach. New York: Churchill-Livingstone, 1993.

Дополнительная литература

40. Hobel C. J. Hyvarinen M. Oh W. Abnormal fetal heart rate patterns and fetal acid-base balance in low birth weight infants with respiratory distress syndrome. Obstet. Gynecol. 39:83, 1972.

Беременность это не болезнь, тем не менее, это особый период, во время которого наблюдение за состоянием женщины и маленького жителя в ее утробе ведется самое пристальное. И это отлично!

Проведенные вовремя анализы, обследования и процедуры позволяют отслеживать течение беременности и своевременно реагировать на негативные отклонения в ней. А также позволяют медикам подготовиться к родам, если есть вероятность осложненного их течения.

Поэтому, будущей мамочке не стоит досадовать, если доктор направит ее на очередную процедуру, называемую «кардиотокография».

Кардиотокографией (КТГ) называется диагностический метод оценки состояния плода во время беременности и в родах через частоту его сердцебиений и ее колебаний в состоянии покоя, активности, при сокращениях мускулатуры матки, воздействии внешних раздражителей.

По результатам кардиотокографии совместно с УЗИ и , доктор сможет вовремя обнаружить начавшуюся гипоксию (кислородное голодание) плода, возможно, аритмию и выявить причины такого состояния.

КТГ назначают, согласно Приказу Минздравсоцразвития РФ, начиная с 28-ой недели беременности.

На деле же врачи редко назначают это обследование раньше 32-ой недели, считая, что до этой поры КТГ малоинформативно. Всего же на протяжении третьего триместра, при нормальном течении беременности, женщине предстоит пройти два КТГ.

При необходимости же, врач может назначать процедуру КТГ так часто, как посчитает нужным, даже ежедневно.

Показаниями к дополнительному мониторингу ЧСС плода через анализ КТГ являются:

• неблагоприятный результат предыдущего КТГ;
• подозрение на патологию развития плода;
• или ;
• отмеченное женщиной снижение двигательной активности малыша;
• переношенная беременность;
• наличие заболеваний у беременной женщины таких, как: диабет, аутоимунные заболевания, инфекционнные и т. д.;
• крови будущей мамы и плода;
• отмеченное на УЗИ ;
• патологическое течение предыдущих беременностей и родоразрешений;
• обнаруженное во время УЗИ обвитие плода пуповиной.

Никакой опасности этот метод обследования не представляет ни для беременной женщины, ни для будущего новорожденного малыша.

Зато информация, полученная с помощью КТГ, позволяет выявить и снизить риск внутриутробных страданий малыша.

Как подготовиться к процедуре КТГ и как делать ее?

Процедуру КТГ проводят с помощью специального аппарата, состоящего из ультразвукового датчика и тензодатчика, которые крепятся на животе женщины и электронной системы кардиомонитора.

Последний принимает данные о сердечных сокращениях плода и маточных сокращениях беременной женщины, обрабатывает их и выводит результат на ленту в виде графиков. Как же подготовиться к КТГ во время беременности?

Кардиотокография не требует дополнительной подготовки. Единственное, перед процедурой можно поесть что-нибудь сладкого, чтобы малыш активнее двигался.

КТГ - совершенно безболезненная процедура, во время которой будущей мамочке нужно лишь поудобнее устроиться в кресле или на кушетке и не совершать резких движений, чтобы не сползли датчики с животика.

Требования к пациентке: соблюдать покой во время работы кардиотокографа, т. е. примерно, в течение 30-60 минут. Все остальное сделает медработник и аппаратура.

Вначале акушерка или врач, проводящий процедуру, с помощью обычного ушного стетоскопа определяют область на животе женщины, в которой наиболее отчетливо прослушивается сердцебиение плода.

На это место, обработанное проводящим гелем, устанавливают и закрепляют широкой лентой-поясом датчик-электрод, который улавливает и усиливает сигналы о движении сердечных клапанов плода.

На основании сигналов о сердечных импульсах вырисовывается график, отображающий изменения ЧСС на протяжении всей процедуры.

Параллельно на брюшной стенке женщины, чуть ниже пупка, в области дна матки фиксируют датчик давления (тензодатчик), который передает данные о тонусе миометрия (мышц матки).

Положение женщины во время проведения КТГ плода: обычно полулежа, сидя либо лежа на боку в горизонтальном положении, по желанию.

Иногда возникает ситуация, когда во время процедуры малыш крепко спит и женщина не может зафиксировать шевеления. В такой ситуации медработники рекомендуют будить малыша с помощью прикосновений к животу и поглаживаний. Вот этого категорически делать не стоит.

Дополнительные вибрации отражаются на записи кривой, и аппарат выдает ложные результаты.

Если так не будет зафиксировано ни одного шевеления, придется пройти процедуру в другой день. Но такое случается редко, ведь внутриутробный сон малыша очень короткий и вначале процедуры либо в конце все равно будут зафиксированы толчки.

Определение КТГ, для чего проводится этот вид диагностики - об этом узнаете из видео.

Разновидности аппаратов для КТГ

Кардиотокография начала набирать популярность лишь в последние двадцать лет, когда данные о состоянии плода, полученные при КТГ, начали подтверждаться данными о состоянии тех же малышей после родов.

Это случилось благодаря усовершенствованию аппаратуры, разработанной для проведения обследования.

В настоящее время кардиотокографами оборудована почти каждая женская консультация и клиника ведения беременности, а также родильные дома.

Самые незатейливые КТГ-аппараты или фетальные (плодные) мониторы лишь выдают на ленту данные о ЧСС плода, его двигательной активности и сокращениях матки. В дальнейшем доктор интерпретирует графические показатели и делает выводы об удовлетворительности состояния малыша. Такие приборы, так сказать, первого уровня, уже практически не используются.

Современные аппараты для КТГ-обследований, которые наиболее широко востребованы медучреждениями - приборы экспертного уровня.

Они отличаются, во-первых, высокой мощностью, а во-вторых максимально чувствительными датчиками и точнейшим отображением данных.

Кроме того, приборы настроены таким образом, что обработка данных выходных графиков происходит автоматически. Доктору остается назначить дополнительные обследования или составить необходимую тактику лечения, если это требуется.

Некоторые КТГ-аппараты оснащены дополнительными опциями, позволяющими оценивать не только состояние плода, но и общее состояние беременной женщины: АД, ЭКГ, и т. п.

Недавно появились возможности для мониторинга ЧСС плода в удаленном доступе. Датчик, улавливающий сигналы о сердцебиении плода, через смартфон, подключенный к интернету, онлайн отправляет данные на портал, где они анализируются и поступают врачу в виде результата.

Значения показателей и нормы: расшифровка результатов анализа

Целью проведения процедуры КТГ при беременности, является получение количественных и качественных значений по некоторым показателям.

Нормы КТГ при беременности выглядят следующим образом:

• Базальный ритм сердцебиения плода.

Представляет среднее значение частоты сердечных сокращений малыша. Нормальным считается показатель от 110 до 160 ударов/мин.

При отклонениях от нормального базального ритма, диагностируют брадикардию, если ЧСС ниже 110 уд./мин. либо тахикардию, если ЧСС выше 160 уд./мин.

При отклонениях не превышающих 20 уд./мин., говорят о легкой форме нарушений ЧСС.

Более серьезные отклонения свидетельствуют о возможной , наличии внутриутробной инфекции, обвитии пуповиной.

Причиной аномальных показателей может являться воздействие наркотических веществ на организм матери, лихорадка, гормональные нарушения у будущей мамы.

• Вариабельность сердечных сокращений.

Демонстрирует количество отклонений ЧСС плода от базального показателя за 1 минуту. Наличие вариабельности более 6 в минуту считается хорошим показателем.

На практике чаще оценивают амплитуду отклонений количества сердечных сокращений от базального уровня в минуту. Хорошо, если она составляет 6-25 ударов.

Низкая вариабельность (менее 5 в мин.), при которой график напоминает прямую линию, характеризуется как монотонный ритм сердцебиения плода и, в сочетании с брадикардией, почти наверняка свидетельствует о внутриутробном страдании плода от гипоксии, либо нарушении в работе сердечнососудистой системы.

Сохранение нормального базального уровня ЧСС плода наряду с монотонной ритмичностью работы сердечка может означать и то, что плод находится в состоянии покоя, спит.

Повышенные значения вариабельности может также вызывать гипоксия плода, а также влияние на его нервную систему внешних раздражителей, прием мамой каких либо препаратов, усиливающих ЧСС.

Вариабельность базального ритма ЧСС плода на графике в некоторых случаях отражается как синусоидальная кривая. Такая картина вырисовывается при амплитуде отклонений ритма ЧСС ребенка 5-15 уд./мин., если регулярность таких отклонений составляет 2-5 в минуту.

Описанное явление называется «синусоидальный ритм» и в большинстве случаев связано с тяжелой гипоксией плода, внутриутробной анемией и т. д .

• Акцелерации

Учащение работы сердца плода по сравнению с базальным ритмом.

Если в течение 10 минут определилось не менее двух учащений, более чем на 15 ударов в минуту, длительностью более 15 секунд, то этот показатель засчитывается как отличный.

Однообразные же акцелерации, особенно в совокупности с выраженной тахикардией, дают повод заподозрить гипоксию плода.

• Децелерации.

Это снижение частоты сердцебиения плода по сравнению с базальным ритмом.

Тревогу должно вызывать возникновение урежений больше чем на 15 ударов/мин. в течение более 15 секунд.

Это не всегда означает патологию и требует рассмотрения такого явления совместно с оценкой в этом эпизоде, а также предшествовавшей активности плода.

Обнаружение явных децелераций на графике КТГ свидетельствует о выраженной гипоксии плода, о нарушении проводимости плаценты, ее функций.

• Количество шевелений плода.

Во время проведения КТГ обязательно снимается показатель шевелений плода. Момент шевелений отмечает либо сама будущая роженица, сдавливая рукой специальное приспособление, либо они регистрируются датчиками монитора автоматически.

Неблагоприятным признаком считается, если при фиксации повышения ЧСС не отмечено движений малыша в утробе. Либо при шевелениях не обнаружен ответ в виде акцелераций.

Если в таких условиях ухудшения работы сердца не отмечено, то результат КТГ трактуется как благоприятный.

В противном случае, необходимо принимать дальнейшие меры.

Расшифровка КТГ такова, что каждый из показателей оценивается доктором по балльной шкале.

Чаще всего используют шкалу Фишера для оценки КТГ. В зависимости от того на сколько приближен к идеальным показателям тот или иной параметр, зафиксированный КТГ-датчиком, ставится 0-2 балла

Суммарное значение всех баллов демонстрирует оценку состояния ребенка:

• количество баллов от 8 до 10 считается нормальным;
• набранные 5-7 баллов являются поводом для повторного КТГ и могут свидетельствовать о легком кислородном голодании плода или неблагоприятном состоянии плаценты.

Как правило, КТГ на 5-7 балов может свидетельствовать о начинающейся ;

• менее 5 баллов, полученных по результатам КТГ, означают опасность внутриутробной гибели плода, вследствие гипоксии;

По истечении первых 10 минут после начала обследования, может быть принято решение о прекращении процедуры КТГ, с констатацией удовлетворительного состояния плода.

Такой вывод делают при полном соблюдении так называемых критериев Доуза-Редмана к 10-ой минуте КТГ , а именно:

• отсутствие децелераций;
• соблюдение базального ритма в нормальных пределах (120-160 уд/мин);
• амплитудность отклонений ЧСС от базального значения не менее 6 и не более 25 уд/мин;
• фиксация хотя бы одного шевеления плода или хотя бы трех акцелераций;
• отмеченное спорадическое сердцебиение;
• кратковременная вариабельность не менее 3 мсек.

Если после 10 минут КТГ найдены не все критерии Доуза-Редмана, то обследование продолжается до тех пор, пока это не случится, но не долее 60 минут. Если этого так и не произошло, то делается отметка о том, что критерии Доуза-Редмана не соблюдены и назначаются дополнительные обследования.

Многие беременные еще до похода к врачу пытаются самостоятельно расшифровать результаты КТГ. Понять аппаратные данные, конечно, можно, но лучше все-таки трактовку результатов лучше доверить опытному врачу, так как результаты процедуры могут варьироваться в зависимости от того в какое время суток беременная проходила процедуру, какие препараты она принимает, в каком положении находилась женщина и т. д.

Например, довольно часто критерии Доуза-Редмана остаются не соблюденными к определенному времени. Но это совсем не значит, что КТГ плохое.

Опытный специалист при расшифровке КТГ смотрит не на количество баллов, а на значения каждого из показателей.

Какими бы ни были результаты КТГ, стоит помнить, что достоверность их сохраняется лишь в течение нескольких часов. И уже на следующий день ситуация может поменяться.

При неудовлетворительном результате обследования, следует не паниковать, а подготовиться к повторной кардиотокограмме, а также к прохождению иных диагностических процедур ( , доплерометрии и т. п.).

Даже самый современный кардиомонитор не выдает готового диагноза. Окончательный вердикт о состоянии плода выносит лечащий врач, на основании совокупности данных всех методов диагностики.

Беременность - необыкновенно радостное время для каждой женщины, которая готовится ко встрече со своим малышом. Но, кроме того, беременность еще и очень ответственный период, ведь любая мамочка хочет, чтобы ребеночек «комфортно» жил в ее животике, не испытывая никакого неудобства и нехватки, чтобы он развивался и формировался согласно всем показаниям. Для того, чтобы проследить, насколько комфортно малышу в утробе матери, чтобы вовремя установить и скорректировать какие-либо «неполадки» в этом плане, беременной приходится и по необходимости проходить те или иные обследования. Одним из ценнейших методов обследования медики называют КТГ во время беременности, которая позволяет сделать комплексную оценку состояния плода.

КТГ (кардиотокография) во время беременности проводится с целью получить результаты относительно сердечной деятельности ребенка и частоты сердцебиения, а также его двигательной активности, частоты сокращения матки и реакции на эти сокращения малыша. КТГ во время беременности, совместно с допплеометрией и УЗИ, дает возможность вовремя определить те или иные отклонения в нормальном течение беременности, изучить сократительную деятельность матки и реакцию на них сердечно-сосудистой системы ребеночка. С помощью КТГ во время беременности можно подтвердить (или опровергнуть) наличие (или отсутствие) таких опасные для матери и малыша состояний, как ; внутриутробная инфекция, мало- или многоводие; фетоплацентарная недостаточность; аномалии развития сердечно-сосудистой системы плода; преждевременное созревание плаценты или угроза . Если подозрения того или иного отклонения будут подтверждены, это дает возможность врачу своевременно определиться в необходимости лечебных мер, скорректировать тактику ведения беременной.

Когда делают КТГ при беременности?

Для проведения КТГ во время беременности используется специальный аппарат, представляющий собой два датчика, подсоединенные к записывающему устройству. Так, один из датчиков снимает показания сердечной деятельности плода, второй же фиксирует маточную активность, а также реакцию малыша на сокращения матки. Ультразвуковой датчик для прослушивания сердцебиения плода и тензометрический датчик для регистрации маточных сокращений крепятся к животу беременной при помощи специальных ремней. Одно из главных условий для максимально эффективной фиксации показаний считается удобное положение для женщины во время проведения КТГ во время беременности. Так, показания снимаются при положении беременной, когда она лежит на спине, на боку или сидит, в любом случае, необходимо подобрать наиболее комфортное положение. При этом в руках беременная будет держать специальный пульт с кнопкой, на которую нажимает при шевелении малыша, что дает возможность зафиксировать изменения частоты сердечных сокращений во время движения плода.

Наиболее подходящим временем для проведения кардиотокографии является третий триместр беременности, начиная с 32 недели. Помимо того, что на этот момент уже формируется сердечно сократительный рефлекс плода и устанавливается взаимосвязь между сердечной деятельностью и двигательной активностью, происходит также и установление цикла активность-покой (сон). В принципе, проводить КТГ можно и раньше указанного срока, но достоверность диагностики в этом случае ставится под сомнение.

Норма значений КТГ при беременности

Показатели КТГ во время беременности не могут быть поводом для постановки диагноза, это - всего лишь дополнительная информация о состоянии плода в тот или иной промежуток времени. Более того, для формирования полного и наиболее правдоподобного заключения о жизнедеятельности плода одноразового обследования методом КТГ не достаточно: кардиотокография должна быть проведена несколько раз.

Результаты по проведении КТГ отображаются кривой на ленте, оценивая показания на которой (кривые), специалист может определить, имеет ли место какое-либо отклонение от рекомендуемой нормы. А оценивают при проведении КТГ несколько показателей:

• базальный ритм (средняя частота сокращений сердца), отображается аббревиатурой БЧСС или ЧСС. Норма - 110-160 ударов в минуту в спокойном состоянии, 130-190 - при шевелениях плода;
• вариабельность ритма (средняя высота отклонений от базального ритма). Норма - 5-25 ударов в минуту;
• децелерации (или деселерации, замедление частоты сердечных сокращений). На графике отображаются как значительные впадины. Норма отсутствуют, а если и имеют место, то очень короткие и неглубокие;
• акцелерации (или акселерации, ускорение частоты сердечных сокращений). На графике отображаются как зубчики. Норма - 2 и больше акцелераций за 10 мин.;
• токограмма (маточная активность). Норма - не более 15% от частоты сокращений сердца плода маточных сокращений длительностью от 30 сек.

Расшифровка КТГ при беременности производиться за 10-бальной системой, каждый из критериев (причем в отношении вариабельности оценивают амплитуду отклонений и их количество) набирает от 0 до 2 баллов. В итоге получается целостная картина, согласно которой:

• от 9 до 12 баллов - состояние плода нормальное;
• от 6 до 8 баллов - наличие гипоксии, но без высоких угроз, требуется повторная процедура;
• 5 баллов и меньше - сильная гипоксия, требующая неотложного родоразрешения.

В случае, если результаты КТГ крайне негативны, врачом принимается решение об искусственном экстренном «форсировании» событий - вызове родовой деятельности.

Вредно ли КТГ во время беременности для плода?

КТГ - совершенно безопасная процедура, которая не имеет противопоказаний. Потому если будущую мамочку волнует вопрос, вредно ли КТГ при беременности, ответ в этом случае всегда категоричен - не вредно. При необходимости можно проводить обследование на протяжение достаточно длительного времени, и даже ежедневно. Больше того - обследование это очень и очень информативно, позволяет вовремя определить вероятные угрозы беременности и плоду, своевременно предпринять необходимые действия. Но, в любом случае, полученные анализы должны рассматриваться только в контексте общего течения беременности и во взаимной связи с результатами других методов обследования, в частности УЗИ и допплеометрии.

Специально для - Татьяна Аргамакова

От Гость

Беременность – важный этап в жизни каждой женщины, который меняет ее как изнутри, так и снаружи. В период зарождения новой жизни будущая мама нередко чутко прислушивается к любым изменениям в своем теле. И это не удивительно, ведь в данное время организм женщины и ребенка наиболее подвержен различным негативным влияниям внешней среды.

Одним из методов оценки состояния плода является кардиотокография. Ее проводят для исключения или же своевременного выявления патологических состояний матери и ребенка, составляющих угрозу для течения беременности или же для будущего здоровья новорожденного малыша. В этой статье мы поговорим о расшифровке КТГ на 32 неделе беременности в норме и патологии.

Показания для проведения процедуры на 32 неделе

Кардиотокография позволяет выявить такие нарушения, как много- и маловодие, гипоксию плода, его внутриутробное инфицирование, аномалии строения сердца и сосудов, фетоплацентарную недостаточность.

Процедуру назначают в следующих случаях:

• Наличие эндокринных или системных болезней у матери (сахарный диабет, анемии различного генеза и т. д.).
• Угрожающие течению беременности состояния (неправильное предлежание ребенка, многоплодная и переношенная беременность, тяжелый токсикоз, стойкое повышение температуры тела и др.).
• Ранее выявленные нарушения во время ультразвуковой диагностики (отклонение размеров плода от нормы, уменьшение его двигательной активности, задержка развития, патология в околоплодных водах и плацентарной системе кровообращения).
• Зафиксированные ранее случаи преждевременных родов и самопроизвольного прерывания беременности на ранних стадиях.
• Резус-конфликт между матерью и плодом.

Специальных подготовительных мероприятий данный вид диагностики не требует. Для того чтобы результаты получились наиболее точными, будущая мама должна лежать максимально неподвижно, поэтому перед исследованием лучше заранее сходить в туалет. Запрещается принимать анальгетики или седативные препараты за 11–12 часов до начала КТГ.

Проводить процедуру разрешено в положении на боку или полусидя, опираясь спиной на заранее подготовленную подушку. К животу будущей матери крепится специальный прибор, состоящий из двух частей. Первый датчик смазывается гелем и устанавливается в проекции наилучшей слышимости сердцебиения плода.

Второй – в область дна матки для регистрации ее возбуждения и дальнейших сокращений. Далее беременной предлагают специальную кнопку, на которую она будет нажимать в периоды шевеления ребенка. Запись осуществляется врачом в течение 30–60 минут. Все данные в виде графиков специальный аппарат фиксирует на бумажной ленте.

Правильное расположение датчиков во время КТГ уменьшает погрешности в исследовании

Основные показатели кардиотокографии

Норма КТГ плода – это ряд цифровых значений, которые рассматриваются доктором для подтверждения нормального или патологического внутриутробного развития ребенка. В ходе исследования регистрируются следующие показатели.

Базальный ритм (БЧСС)

Для расчета данного значения каждую секунду регистрируют показатели частоты сердечных сокращений, после чего отнимают существенные учащения и урежения ритма и выводят среднее значение за временной период, равный 10 мин. В норме на 32 неделе беременности БЧСС при активных движениях ребенка составляет 130–180 ударов, во время сна 120–160.

Если значения базального ритма укладываются в рамки нормы, это говорит об отсутствии гипоксии плода. БЧСС выше или ниже приведенных показателей свидетельствует о том, что организм малыша получает недостаточно кислорода, а это может губительно сказаться на нервной системе и общем развитии ребенка.

Вариабельность базального ритма

Амплитудой принято считать колебания от основной линии сердечного ритма по вертикали, частотой – разброс показателей за минуту. В норме частота сердцебиения малыша в утробе не должна быть все время одинаковой. О нормальной кардиотокографии говорят такие понятия, как ундулирующий или сальтаторный ритм, когда разброс составляет 10–15 ударов в минуту, а амплитуда – 25–30 ударов в минуту.

Монотонный ритм характеризуется колебанием частоты сердечных сокращений от 0 до 5 ударов в минуту. Слегка ундулирующий – амплитудой от 5 до 10 уд/мин. Оба этих варианта указывают на патологию.

КТГ помогает выявить гипоксию плода и другие жизнеугрожающие состояния

Акцелерация

Данный показатель отображается на графике в виде зубцов, вершины которых направлены вверх. Они отражают ускорение частоты сердечных сокращений. В норме это должно происходить при спазме матки, во время активных движений плода, в ответ на стрессовые тесты. Допускается 2–3 увеличения на протяжении 15 минут.

Децелерация

Появление зубцов на графике, вершины которых опущены вниз. Данный показатель отображает уменьшение частоты сердечных сокращений. В норме они не должны присутствовать или же быть маловыраженными по глубине, частоте и длительности. Выделяют следующие разновидности децелераций:

• Ранние – возникают одновременно со схваткой, начинаются и заканчиваются постепенно. Появление такого показателя может являться признаком сдавливания пуповины.
• Поздние – возникают в ответ на сокращение матки, но опаздывают на 0,5 мин и больше, а их пик регистрируется после max напряжения стенок органа.
• Вариабельные – отсутствует связь между урежением ритма и возникновением схватки. На графике отображаются зубцы разнообразной формы и продолжительности. Такие отклонения от нормы возникают при компрессии пуповины или недостаточном количестве околоплодных вод.

Число маточных сокращений

Периодические спазмы мышечной оболочки данного органа – процесс вполне физиологичный. Нормой для 32 недель считается длительность таких сокращений не более 30 секунд, а соотношение с базальной частотой сердечных сокращений не выше 15 процентов.

Нормальные показатели кардиотокографии

Десятибалльная шкала Фишера

Данной шкалой пользуются врачи для оценки результатов КТГ . Суть процедуры заключается в том, что каждому из показателей присуждают от 0 до 2 баллов. Все значения складывают и определяют информативность данного метода диагностики, а также наличие или отсутствие патологий.

• 1-5 баллов – состояние плода в матке плохое, он испытывает ярко выраженную нехватку кислорода.
• 6-7 баллов – слабовыраженная гипоксия, пограничное состояние.
• 8-10 баллов – организм ребенка не испытывает кислородного голодания и находится в отличном состоянии.

Показатель состояния плода (ПСП)

Расчет данного значения происходит автоматически. Различают следующие варианты ПСП:

• Меньше 1 – вариант нормы. Однако при значении от 0,8 до 1,0 КТГ при беременности рекомендуют повторить.
• От 1 до 2 – начальные изменения в общем состоянии плода. Рекомендовано амбулаторное лечение и контрольная кардиотокография через одну неделю.
• От 2 до 3 – тяжелое состояние ребенка. Необходима срочная госпитализация в стационар и немедленное начало лечения.
• Более 3 – состояние крайне тяжелое. Ставится вопрос о ведении родов в экстренном порядке.

Индекс реактивности плода и не стрессовый тест

Первый показатель отображает состояние нервной системы плода в ответ на воздействие извне. Такие стрессовые ситуации сказываются, в первую очередь, на состоянии сердечно-сосудистой системы. Для расчета используются баллы, где:

• 0 – полное отсутствие ответа на внешний раздражитель.
• 1 – ярко выраженное снижение реактивности.
• 2 – ощутимое уменьшение реактивности.
• 3 – умеренно выраженный ответ на внешнее воздействие.
• 4 – начальная степень патологической реактивности.
• 5 – адекватные ответ на воздействие извне.

Прикладывание к животу беременной теплого или холодного предмета применяется для оценки реактивности плода

Не стрессовый тест проводится для оценки состояния сердечно-сосудистой системы малыша во время его произвольных движений. В норме такой тест должен быть отрицательным, что подразумевает наличие 2-х, 3-х увеличений ЧСС на 15 ударов, длительностью не более 20 секунд.

Несмотря на большое количество показателей, кардиотокография является лишь дополнительным методом диагностики. Для комплексной оценки состояния матери и плода необходимы другие инструментальные обследования, данные лабораторных анализов и консультация опытного специалиста.

Обновление: Декабрь 2018

Когда будущая мама чувствует шевеления плода, то это замечательно: беременная женщина знает, что у малыша все хорошо. Но по двигательной активности невозможно оценить возможное начало внутриутробного страдания у ребенка.

Чтобы вовремя обнаружить и предотвратить проблемы, надо использовать ультразвуковые методы исследования (КТГ, УЗИ и допплерометрия). Кардиотокография (КТГ) плода – это простой и доступный метод оценки сердцебиения у малыша, с помощью которого можно заметить начальные признаки кислородной недостаточности.

Кроме этого, можно выявить изменения мышечного тонуса матки у женщины, которые могут стать причиной преждевременных родов. КТГ — это методика записи тонуса матки и частоты сердечных сокращений на специальную калибровочную бумагу. То есть ведется 2 графика, некоторые приборы могут фиксировать двигательную активность ребенка:

• сердечные сокращения, фиксируемые ультразвуком
• маточный тонус, определяемый тензометрическим датчиком

Вредна ли кардиотокография для плода?

Это абсолютно безопасная процедура как для плода, так и для женщины, не причиняет дискомфорта и может проводится по показаниям даже ежедневно (в случае гипоксии плода), для оценки эффективности проводимой терапии и принятия решения об экстренном родоразрешении.

Показания к КТГ

Наиболее информативен метод в последнем триместре беременности. Именно после 30 недель полностью устанавливаются биоритмы плода (циклы «активность-сон») и формируется специфический рефлекс (учащение сердцебиения при движениях плода), по которым можно судить о полноценном обеспечении и нормальном внутриутробном развитии ребенка (см. ). К основным показаниям для КТГ во время беременности относятся:

резус-отрицательная кровь у женщины с высоким риском развития гемолитической болезни у плода наличие в прошлом у женщины преждевременных родов, случаев внутриутробной смерти плода снижение активности плода по мнению самой женщины	Осложненное течение беременности: низкое расположение или предлежание плаценты неправильное предлежание плода многоплодие многоводие, маловодие перенашивание беременности повышение температуры у беременной женщины
Болезни у плода, выявленные при УЗ исследовании: нарушения кровотока в плаценте задержка внутриутробного развития несоответствие размеров плода сроку беременности аномалии плаценты и пуповины снижение количества шевелений плода изменение качества околоплодных вод	Серьезные болезни у беременной женщины: сахарный диабет болезни сердца сосудистые заболевания эндокринные проблемы анемия

В перечисленных в таблице случаях, проведение КТГ должно проводиться чаще, вплоть до ежедневного. Состояние плода и эффективность родовой деятельности также позволяет оценить кардиотокография в режиме реального времени.

Методика исследования

Чаще всего обследование проводится на 32 — 34 недели беременности. КТГ выполняется в положении беременной на спине с небольшим валиком под правый бок (оптимальная поза – легкий поворот на левый бок). Возможно выполнение КТГ в положении, лежа на боку, или сидя, откинувшись на спинку кресла.

Когда делают КТГ, исследование проводится с использованием датчиков с частотой ультразвуковых волн 1,5-2 МГц, что абсолютно безопасно для плода даже при длительном воздействии. Любой современный аппарат имеет возможность оценки жизнедеятельности у двух плодов одновременно, что применяется у женщин с двойней.

Виды аппаратов

В медицинских учреждениях имеются различные возможности для оценки сердцебиения у малыша. Чаще всего врач просто слушает ритм сердца у малыша с помощью акушерского стетоскопа, но при любых возникающих сомнениях (или при наличии показаний) необходимо использовать специальный аппарат. Какие бывают виды КТГ приборов?

• КТГ без автоматического анализа

Эти устаревшие приборы, как правило, достаточно редко встречаются в современных больницах, но их еще можно обнаружить в отдаленных уголках нашей страны. Главное неудобство этих аппаратов – врачу надо самостоятельно оценивать график сердцебиения плода. Если доктор имеет опыт и владеет этой методикой, то эффективность этих приборов ничуть не ниже, чем у новых КТГ-аппаратов.

• КТГ с компьютерным анализом

Современные кардиотокографы не только записывают график, но и самостоятельно обрабатывают данные. Врачу надо только прочитать готовый результат и принять решение о необходимости лечения. Этот вариант КТГ используется в медицине чаще всего.

• КТГ-онлайн

Современная мобильная эпоха предлагает прекрасный вариант наблюдения за малышом с помощью специального датчика, прикрепленного к коже живота, и смартфона, подключенного к Интернету. Информация о сердцебиении плода в режиме реального времени передается на веб-портал, обрабатывается и предоставляется в виде готового отчета врачу. К сожалению, пока КТГ-онлайн используется достаточно редко.

Расшифровка КТГ: патология или норма

В таблице ниже представлена оценка состояния плода по КТГ, предложенная доктором Савельевой, в которой учитываются все показатели:

• базальный ритм - средняя частота сокращений сердца плода
• вариабельность - изменение частоты и амплитуды сердечного ритма (отклонение от частоты базального ритма
• акцелерации - ускорение сердечного ритма от базального, более чем на 15 ударов, продолжительностью свыше 10-15 сек.
• децелерации - урежение частоты сердечных сокращений плода от базального, более чем на 15 ударов, продолжительностью более 10 сек.
• двигательная активность плода

Плохое КТГ при беременности будет при обнаружении следующих показателей:

• длительное по времени учащение сердцебиение плода (тахикардия) более 160 ударов в минуту
• урежение ритма сердца у малыша менее 110 ударов в минуту
• повышение вариабельности ритма с амплитудой более 25 ударов в минуту
• снижение вариабельности ниже 5 ударов в минуту
• синусоидный ритм, при котором возникает однообразное и монотонное сердцебиение без каких-либо колебаний и изменений вариабельности
• появление децелераций

Посчитав баллы, оценивается состояние плода:

• 5 и менее - состояние гипоксии плода, ребенок испытывает кислородное голодание
• 6, 7 баллов - первые признаки гипоксии плода
• 8, 9, 10 баллов - гипоксии нет, ребенок чувствует себя хорошо

Двигательная активность в методике Савельевой не учитывается, однако следует знать, что повышенная, чрезмерная подвижность плода или наоборот, ее отсутствие, свидетельствуют о наличии кислородного голодания у плода.

Однако даже при обнаружении отклонений далеко не всегда это указывает на серьезные проблемы у ребенка. Следует учитывать не только КТГ при беременности, расшифровка которой укажет на наличие гипоксии у малыша, но и срок беременности, наличие осложнений у беременной женщины, данные УЗ исследования и допплерометрии.

Что делать при плохом КТГ

Все методы оценки состояния плода требуются для своевременного проведения терапии, направленной на снижение гипоксии плода, результаты КТГ при беременности для этого одни из самых информативных. Особенно актуально это в том случае, когда при обследовании обнаруживается выраженное страдание плода и необходимо быстро принимать решение о спасении жизни ребенка. Как правило, в этой ситуации выполняется кесарево сечение в экстренном порядке.

При возникновении умеренных признаков недостаточного кровоснабжения плода, обнаруженных при КТГ, проводится комплексное лечение. Оптимально делать это в больнице, в условиях дородового отделения.

• Беременной показан полный покой

• Улучшение фетоплацентарного кровообращения (кровотока между мамой и плодом)

Применяются лекарственные средства, снижающие тонус матки, что приводит к лучшему поступлению крови из маточных сосудов в плаценту. Для этого используют раствор Гинипрала для внутривенного введения в виде ежедневных капельниц. Хороший эффект дают спазмолитики ( , ). Также показаны Магне В6, Бриканил.

• Препараты для улучшения клеточной проницаемости для кислорода

Требуется назначение лекарственных средств, улучшающих метаболизм - глутаминовая кислота, витамины С,Е, глюкоза, нейропротекторы, антигипоканты. А также препаратов, улучшающих клеточную проницаемость - Эсенциале форте, Липостабила.

• Снижение вязкости крови

Учитывая, что в плаценте преобладают мелкие сосуды, надо улучшить текучесть крови, чтобы предотвратить образование мелких тромбов. Назначается Курантил, Трентал, Актовегин, Реополиглюкин, можно использовать малые дозы Аспирина – ¼ таблетки дважды в день (см. )

• Лечение осложнений беременности и заболеваний женщины

При высоком артериальном давлении у беременной показана гипотензивная терапия. При анемии необходимо повышать уровень гемоглобина, который переносит кровь с кислородом к плоду (см. ). Имеют значение коррекция эндокринных нарушений и нарушения работы почек у женщины.

• Ускорение созревания легких малыша

При сроке беременности до 36 недель, у плода еще не дозрела дыхательная система, и у ребенка могут быть проблемы с первым вдохом. Если имеется риск досрочного родоразрешения из-за выраженного страдания плода, то следует ускорить развитие легочной ткани у ребенка. Для этого используют инъекции кортикостероида (дексаметазон).

• Кислородный коктейль

Женщина самостоятельно может принимать кислородный коктейль, который можно приобрести в аптечных пунктах или специальных отделах магазинов для мам и малышей ("Экотейль"). Коктейль изготавливается очень просто, в комплект входит газовый баллончики, пакетики со смесью. Разведя смесь яблочным соком, получается раствор, который наполняется кислородом через специальную трубочку, 5 минут и коктейль готов. При гипоксии у ребенка или для профилактики его нужно использовать 3 раза в день после 30 недель (или даже всю беременность с 15 дневными перерывами).

• После улучшения состояния

При снижении признаков гипоксии плода и улучшении состояния беременной рекомендована аквагимнастика, дыхательная гимнастика, УФО.

Комплексная терапия гипоксии плода проводится под регулярным КТГ контролем. При неэффективности лечения или ухудшении кардиотокограммы на сроках свыше 28 недель для сохранения жизни ребенка врачи могут принять решение об экстренном родоразрешении.